A myocardium iszkémia klinikai jelentőségének vizsgálata

Tisztelt Elnök Úr, Főtitkár Úr! Hölgyeim és Uraim!

Köszönöm a Magyar Kardiológusok Társaságának El­nökségének megtisztelő felkérését a 2015. évi Zárday Imre-emlékelőadás megtartására. A megtiszteltetésben eddig részesült kiváló kollégák névsora is jelzi az em­lék­érem értékét (1. táblázat). Előadásom első része a díj névadójáról Zárday Imre professzor úrról történő megemlékezés, felidézve kiváló kortársait, akik szintén a kardiológia hazai történetének kiemelkedő alakjai voltak, és akik névadói a kongresszusi központ egy-egy előadótermének. Előadásom címe arra utal, hogy a myo­cardium iszkémia klinikai jelentőségének vizsgálata képezi tudományos munkásságom tárgyát 40 éve. Jelen alkalommal nem irodalmi áttekintést kívánok adni, hanem saját munkásságom néhány fontosabb eredményét mutatom be, tekintettel arra, hogy az em­lékelőadás megtartására való felkérést ezen tevékenység elismerésének tekintem.

1. táblázat A Magyar Kardiológusok Társasága Zárday-emlékéremmel kitüntetett tagjai

Zárday Imre a magyar kardiológia egyik megteremtője és kora

Zárday Imre 1902. június 9-én született. Orvosi diplomáját a budapesti egyetemen 1926-ban szerezte meg, ezt követően Korányi Sándor vezette belgyógyászati Klinikán dolgozott. 1934-ben az Országos Tisztviselői Betegsegélyezési Alap Trefort Utcai rendelőintézetében elektrokardiológiai laboratórium vezetője volt. 1943-ban magántanár, 1948-ban címzetes egyetemi tanár ki­nevezést kapott. 1945-től 1968-ig a Bajcsy Zsilinszky Kórház III. sz. Belosztályának osztályvezető főorvosa, ahol megszervezte a szívbetegek ellátását. Tudományos munkásságának legfontosabb területe az EKG és a vektorkardiográfia kutatása volt. Számos nemzetközi kardiológiai társaság tagja volt és a Magyar Kardio­lógusok Társaságának társelnöki pozícióját is betöltötte. Számos magyar és német nyelvű könyvet írt, többek között az 1944-ben kiadott „Az elektrokardiogram” (elemzése és értelmezése) orvostanhallgatók és orvosok részére című munkája (1) még ma is figyelmet érdemel. A könyvhöz Haynal Imre akadémikus írt előszót, amelynek tartalmára még visszatérek. Érdemes a könyvből néhány gondolatot felidézni: „vérellátás és a vérszükséglet közötti aránytalanság két úton jöhet létre:
1. a koszorúserek elsődleges szűkülete folytán a szívizomba jutó vérmennyiség csökken (=abszolút koro­náriaelégtelenség) vagy pedig
2. a szívizom vérszükséglete fokozódik hirtelen vagy állandóan (=relatív koszorúsér-elégtelenség) a vérellátás ezzel nem tud lépést tartani. A legtöbb esetben mindkét mechanizmus egyidejűleg áll fenn. Talán nem szükséges részletezni, hogy a 71 évvel ezelőtt leírt mondatok ma is érvényesek.”

Haynal Imre akadémikus

Vitéz Váradi Haynal Imre 1892-ben született. Kolozs­várott végezte el az orvosi egyetemet, ahol 1915-ben szerzett orvosi diplomát, később ugyanitt egyetemi tanári kinevezést kapott és 1940–1945 között a Kolozs­vári Tudományegyetem Belgyógyászati Klinikáját vezette. Ezt követően 1946–1958 között a Budapest Orvostudományi Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klini­kájának igazgatója, Kossuth-díjas akadémikus. Több tudományterülettel foglalkozott. A szív- és vérerek betegségei c. 1938-ban megjelent munkája (2) úttörő jellegű volt. Érdemes idézni – mert ma is érvényes – előszavát amelyet Zárday fentebb említett könyvéhez írt: „Örömmel teljesítem Zárday Imre kartársam megtisztelő felszólítását, hogy könyvéhez előszót írjak… Az utolsó években a gyakorló orvosok között hazánkban is elterjedt az elektrokardiológiai vizsgálatnak gyakori elvégeztetése. Ez a szokás hasznot is hajtott, de kárt is okozott… A gyakorló orvosok viszont abba a hibába esnek, hogy az elektrokardiográfia leletnek gyakran túlzott jelentőséget tulajdonítanak s nem teljesen normális EKG-lelet alapján, olyanokon is szívbántalmakat állapítanak meg, akik gyakorlati szempontból nem szívbetegek, akiknek szívbetegségre utaló panaszai nincsenek, vagy ha vannak, azokat nem szívbántalom okozza”. Talán hasonló tartalmú bevezető hasznos lenne ma is az EKG-ról szóló könyvekben.

Gottsegen György

1906-ban született és pontosan 50 éve 1965. május 7-én halt meg. Orvosi tanulmányait a bécsi és párizsi egyetemeken végezte, majd Wenkebach klinikáján dolgozott. 1950-ben a Tétényi úti kórház, majd az István Kórház osztályvezető főorvosa volt. 1957-ben megalakította az Országos Kardiológiai Intézetet, amelynek haláláig igazgatója volt. 1959-ben egyetemi tanári kinevezést kapott és megbízták a IV. sz. belklinika vezetésével (a klinika és az Országos Kardiológiai Intézet lényegében egy intézmény volt a munkatársak mindegyike oktatott csak különböző státusban voltak).
Ha arra a korra gondolunk, amelyben Zárday Imre professzor dolgozott, akkor bátran nevezhetjük a résztvevőket az ötvenes évek kardiológiai aranycsapatának, néhány kilométeres körzetben három olyan kiváló személyiség dolgozott, akikre ma is büszkén emlékezünk. Egy másik aranycsapat (Puskás, Grosics, és a többiek) nagyobb hírnevet szerzett és több megbecsülést kapott, mint a kardiológia fent idézett nagyjai, de ez nem csökkenti érdemeiket.

Hogyan lettem kardiológus, mivel foglalkoztam?

1968-ban szereztem orvosi diplomát summa cum laude eredménnyel. Első munkahelyemen (Péterfy Sándor Utcai Kórház E Belgyógyászati osztály) a második fő­nököm Dr. Wessely János ismertetett meg a kardiológiával, amit annyira megszerettem, hogy 1972-ben munkahelyet váltottam és az Országos Kardiológiai Inté­zetbe kerültem, ahol 1989. december 15-ig dolgoztam. Ebben az intézetben – ami egyedülálló volt azokban az években – több épületben, de egységes szervezeti rendszerben dolgozott minden kardiológiai szubspecialitás (a gyermek- és felnőtt kardiológia, szívsebészet, inva­zív kardiológia, kardiovaszkuláris epidemiológia, és re­ha­bilitáció). Az első hazai, multicentrikus, randomizált kardiológiai vizsgálat (3) is ebben az intézetben folyt csakúgy, mint a WHO által koordinált nemzetközi Infarktus Regiszter vizsgálat, amely Magyarországon a Dél-pesti Infarktus Regiszter néven vált ismertté (4). A regiszter munkájában hosszú évekig részt vettem, majd vezettem (5). Első előadásomat éppen 40 éve a balatonfüredi kongresszuson tartottam, amelynek a Dél-pesti Infarktus Regiszter adatainak feldolgozása volt a tárgya (6). A myocardium iszkémia objektív igazolása érdekében létrehoztam az Ergometriai és Holter Laboratóriumot, amelynek számítógépes nyilvántartásában szerepeltek a koronarografizált betegek invazív adatai is (7). 1981-ben kialakítottam a szívműtéttel kezelt betegek utánkövetéses vizsgálatát, amely ETT kutatási témaként több évig működött. Abban az időben Felkay Béla professzor úr végzett hasonló utánkö­vetéses vizsgálatot Szegeden. Sajnálatos, hogy az általam elindított program – az intézetből való távozásom után befejeződött és azóta sincs Magyarországon olyan átfogó program, illetve regiszter, amely adatokat szolgáltatna az operált betegek késői kórlefolyásáról. Ez évben a veleszületett szívbetegek nyilvántartásával kapcsolatban értékes eredményeket közöltek a Szegedi Tu­dományegyetem munkatársai (8). A myocardium iszkémia klinikai jelentőségével foglalkozó eredményeimet kandidátusi és doktori értekezésemben foglaltam össze (9, 10). A Szt. János Kórház Kardiológiai Osztá­lyának vezetőjeként 1989–2010 között igyekeztem egy korszerű szemléletű kardiológiai centrumot létrehozni, és mint az egyik fővárosi kardiológus szakfelügyelő kezdeményezője és szervezője voltam annak az ellátási rendszernek, amely 2003. január 1-je óta biztosítja a bu­da­pesti – majd később a közép-magyarországi – ST-elevációs infarktusos betegek szervezett katéter terápiás ellátását.

Nemzeti Szívinfarktus Regiszter

A releváns – a finanszírozási szempontokon túlmutató – hazai egészségügyi adatok régóta hiányoznak minden szakmában. A kardiológiai ellátás minőségi mutatóinak megismerése azért tekinthető különösen fontosnak, mert a szívinfarktus miatt betegek kezelésében az elmúlt években döntő változásnak lehettünk tanúi, és a szakmának sikerült olyan fejlesztéseket elérni, ami lehetővé tette a betegek korszerű ellátását az ország egész területén. Elég itt csak arra utalni, hogy 2013 óta 19 szívkatéteres központ 0/24 órás rendszerben látja el az ST-elevációval járó infarktusos betegeket, és az akut ellátásként végzett intervenció 2014-ben kikerült a volumenkorlát rendszeréből. A heveny szívinfarktus miatti halálozás kedvező alakulása (11) az újabb ellátási forma eredményességére utalt, ugyanakkor a krónikus iszkémiás szívbetegség halálozásának alakulása kételyeket ébresztett a be­avat­kozások hosszú távú eredményességének tekintetében (1. ábra). Józan a már idézett közleményében (11) a jelenség részletesebb elemzésének szükségességét hangsúlyozta. Az infarktusos betegek ellátásának mi­nőség­biztosítása és az alapvető epidemiológiai adatok megismerése céljával 2010-ben a Gottsegen György Orszá­gos Kardiológiai Intézetben egy pilot jellegű infarktus regisztert hoztunk létre, ami 2014-ben törvényi felhatalmazást kapott, és a működésének részleteit a mi­nisz­teri rendelet szabályozza (15/2014 EMMI). A Nem­zeti Szívinfarktus Regiszter (NSZR) online adatbázisában (https://ir.kardio.hu) jelenleg 40 000 beteg részletes klinikai és után­vizs­gálati adatai szerepelnek. Jelentős eredménynek te­kint­jük, hogy 2014-ben az AMI fődiagnózissal kezelt betegek háromnegyede szerepelt a regiszter nyilvántartásában. A programban részt vevő centrumok és az egészségügyi irányításban, illetve az ellátásszervezésben felelősséggel bíró szervezetek évente rendszeres összefoglalót kapnak az in­farktusos betegek ellátását jellemző országos adatokról. Az egyes ellátó centrumok számára lehetőség nyílik az országos és a saját adataik összevetésére, az esetleges hiányosságok korrigálására. Az NSZR munkájáról számos közleményben, hazai és nemzetközi fórumon tartott előadásban számoltunk be (12–14). Egyik közleményünk Mar­kusovszky-díjban részesült (1). A munka eddigi eredményeinek részletes ismertetésére az előadás időkerete nem ad lehetőséget, így csak az általam legfontosabbnak tartott adatokra hívom fel szíves figyelmüket:

1. ábra AMI és ISZB fődiagnózissal meghalt betegek száma, évenként

• az NSZR a főváros öt kerületében és egy vidéki megyében végzett epidemiológiai vizsgálata szerint Magyarországon évente 20 000 új szívinfarktusos eseményre lehet számítani.
• Az infarktusos betegek nagyobb része NSTEMI miatt kerül kórházba.
• NSTEMI-diagnózissal kezelt betegek idősebbek és több társbetegséggel rendelkeznek.
• A STEMI miatt 2014-ben kórházban kezelt betegek 82%-a szívkatéteres centrumban kapott ellátást.
• A szívkatéteres centrumba került STEMI-betegek 94%-ánál katéteres revaszkularizáció történt.
• A STEMI-betegeknél a primer perkután intervencióra a betegek 10%-ánál kerül sor 2 órán belül.
• A betegek prehospitális késése igen jelentős, az „aj­tó-tű idő” optimális.
• A betegek rövid és hosszú távú prognózisát jelentősen javítja a katéteres revaszkularizáció (2. táblázat).
  

2. táblázat A STEMI és az NSTEMI infarktusos be­tegek kórházi, 30 napos, és 1 éves halálozása a kezelés módjától függően

Tisztelt Kollégák!

Az elismerésekkel és kitüntetésekkel kapcsolatban azt szokták mondani, hogy azt nem kapja az illető, hanem adják. A Batthyány Strattmann László-, a Semmelweis-díj, a Gábor György-, a Gottsegen-emlékérem után nagy megtiszteltetés, hogy munkámat az MKT Zár­day-emlékéremmel ismerte el. Remélem módom lesz tovább dolgozni, segíteni a magyar kardiológia ügyét és a Magyar Kardiológusok Társasága munkáját. Ennek reményében köszönöm meg megtisztelő figyelmüket.