A szív-elektrofiziológiai vizsgálatok és katéterablációk számának alakulása Magyarországon (2009–2010)

Szív-elektrofiziológiai vizsgálat, katéterabláció

Az invazív klinikai szív-elektrofiziológia történetében 1967-ben a programozott stimuláció leírása (Wellens és Coumel), majd 1969-ben a His-köteg potenciál rögzítése (Scherlag) a diagnosztikus lehetőségek kiszélesedését eredményezték, amely lehetővé tette a különböző ritmuszavarok patomechanizmusának megismerését. A hagyományos technikák mellett az 1990-es években jelentek meg és terjedtek el a szívritmuszavarok elektro­anatómiai térképezésére alkalmas rendszerek, amelyek elsősorban komplex ritmuszavarok diagnosztikájában nyújtanak ma is segítséget. 1982-ben egymástól függetlenül két munkacsoport (Gallagher; Schein­man) is leírta az egyenáramú His-köteg ablációt, amelyet röviddel a biztonságosabb és hatékonyabb ra­diofrekvenciás abláció megjelenése követett (1).
A diagnosztikus szív-elektrofiziológiai vizsgálatot napjainkban leggyakrabban rádiofrekvenciás katéterab­lációt megelőzően végezzük kamrai vagy szupra­ventrikuláris ritmuszavarok indukciója céljából. Ezen kívül szerepe van az iszkémiás cardiomyopathia (illetve egyéb ritkább kórképek) esetén a rizikó felmérésében: 40% alatti bal kamrai ejekciós frakció, EKG-val dokumentált nem tartós kamrai tachycardia és kamrai study során indukálható tartós kamrai ritmuszavar esetén I. osztályú indikáció az implantálható cardioverter de­fibrillátor implantációja. Abláció és pacemaker-implantáció nélküli diagnosztikus szív-elektrofiziológiai vizsgálat 2009-ben 91,8/1 millió, míg 2010-ben 56,7/1 millió lakos történt hazánkban.
A radiofrekvenciás katéterabláció számos ritmuszavar (AV-csomó reentry tachycardia, AV reentry tachy­car­dia, pitvari tachycardia) esetében egy magas sikerarányú, alacsony kockázatú terápiás lehetőség, amely a jelenlegi ajánlások alapján már ritkán jelentkező paroxizmusok esetén is javasolt. A fent említett ritmuszavarokhoz képest nagyobb kihívást jelentenek komplex pitvari ritmuszavarok (pl. pitvarfibrilláció, atípusos pitvari macroreentryk) vagy kamrai tachycardiák, gyakori kamrai extrasystolék kezelése katéteres úton, amelynek ablációjához jelentős segítséget nyújtanak a már hazánkban is évek óta elérhető elektroanatómiai térképező rendszerek. Hazánkban 2009-ben 249,8, 2010-ben 260,4 katéterabláció történt 1 millió lakosra számítva, ebből emelt szintű abláció (amelybe az elektro­ana­tómiai térképező rendszerekkel és a pitvarfibrillácó ablációhoz használatos ballonkatéterekkel, illetve a többpólusú radiofrekvenciás ablációra képes katéterekkel végzett ablációkat soroltuk) 2009-ben 59,3, a rákövetkező évben pedig 73,3/1 millió volt (1. táblázat). A korábbi évekkel összehasonlítva az összes ablációs számban minimális emelkedés látható, azonban az emelt szintű ablációk tekintetében ez a növekedés jelentős (1. ábra) (2–4).

1. táblázat A szív-elektrofiziológiai vizsgálatok és katéterablációs esetszámok centrumonkénti és ritmuszavar típusonkénti bontásban Az egyes sorokban felül a 2009-es, alatta a 2010-es adatok, zárójelben az adott beavatkozásból emelt szintű ablációs technikával (elektroanatómiai térképező rendszerek + ballonkatéterrel vagy többpólusú ablációs katéterrel végzett pulmonalis véna izoláció) végzett ablációk vannak feltüntetve

1. ábra A hazai ablációs adatok alakulása 2003–2010 között. Az oszlopok alján külön kiemelve az emelt szintű ablációs technikákkal (elektro­anatómiai térképező rendszerek+bal­lon­katéterrel vagy többpólusú ablációs katéterrel végzett pul­monalis véna izoláció) végzett beavatkozások vannak feltüntetve

Pitvarfibrilláció abláció

Az elmúlt években a pitvarfibrilláció mechanizmusának kutatásában elért eredmények, elsősorban a pul­monalis vénák trigger szerepének felismerése jelentős lökést adott a pitvarfibrilláció eszközös kezelésének, ami a pitvarfibrilláció miatt végzett katéterablációk számának világszerte megfigyelhető exponenciális növekedésében is megnyilvánult. Az abláció technikájától függetlenül a beavatkozások alapja a ritmuszavar trig­gerének tekintett, a pulmonalis vénák szájadékába be­növő aritmogén izomnyúlványok elektromos izolálása a bal pitvari izomzattól.
Ezt az izolációt korábban kizárólag hagyományos katéter alkalmazásával érték el pontról-pontra történő égetések segítségével, azonban az így elvégzett ablá­ciók időigényessége és technikai kihívásai a beavatkozást lényegesen leegyszerűsítő új katéterek megjelenéséhez vezettek. Ilyenek például a ballon alapú technikák (pl. cryoballon), ahol a tüdővéna szájadékba illesztetett ballon segítségével történik a vénák izolálása (pl. fagyasztással), vagy olyan 3 dimenziós katéterek alkalmazása, amelyekkel a teljes véna­szájadékot kör alakban lefedve, egyszerre több póluson lehet ablációt végezni. A vénák izolálásán túl szükség esetén a pitvar különböző területein végzett kiegészítő égetésekkel szubsztrát modifikáció is végezhető. Ezek a katéterek az elmúlt években Hazánkban is egyre több laborban váltak elérhetővé.
A jelenlegi ajánlásoknak megfelelően a katéterabláció egy antiaritmiás szer (I/c vagy III-as osztályú) hatástalansága esetén ajánlható (II/a ajánlás, C-evidencia) a be­teg panaszainak csökkentésére, életminőségének javítására (5).
Hazánkban pitvarfibrilláció miatti katéteres ablációt (jobb pitvari lineáris ablációs vonalak kialakításával) elsőként Csanádi Zoltán végzett 1997-ben Szegeden, majd 2003-ban már az új gyakorlatnak megfelelően a pulmonalis vénák szegmentális izolálásával. 2008-ban történt először Hazánkban pulmonalis véna izoláció cryoballon (Szili-Török Tamás, GOKI, Budapest), majd 2009 szeptemberében egy új 3 dimenziós katéter­család (Ablation Frontier^®) (Csanádi Zoltán, DEOEC, Deb­recen) alkalmazásával (6).
Magyarországon 2003-ban összesen 30 pitvarfibrilláció abláció történt, 2009-ben közel 400, 2010-ben pedig már számuk meghaladta az 500-at, amelyet 6 centrumban végeztek (2. ábra). A nemzetközi adatokkal összehasonlítva látható, hogy hazánk a pitvarfibrilláció ablációk tekintetében az európai középmezőnyben foglal helyet (3. ábra) (7). 

2. ábra A pitvarfibrilláció ablációs esetszámok alakulása 2003–2010 között Hazánkban (a 2007-es évre vonatkozó érték becsült)

3. ábra Európai országok 2009-es pitvar­fib­ril­láció ablációs adatainak összehasonlítása 1 millió lakosra vonatkoztatva. Forrás: White book 2010 (7)